Težavna Stranka Ali Težaven Psihoterapevt?

2024 Avtor: Harry Day | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 15:53

Stranke, s katerimi psihoterapevti težko komunicirajo, lahko razdelimo v dve skupini - nekatere s kroničnimi duševnimi boleznimi, druge z osebnostnimi motnjami. Seveda imajo te stranke najbolj izrazite motnje, praviloma dolgotrajne, katerih napoved je zelo dvomljiva. Slog komunikacije takšnih ljudi izgleda kljubovalno: praktično ne morejo vzpostaviti in vzdrževati zdravih odnosov z drugimi. Običajno te stranke gravitirajo proti enemu od dveh polov - so pasivne, apatične ali so nagnjene k agresivnosti, impulzivnosti, maščevalnosti, manipulativnemu vedenju. Praviloma se takšni ljudje dolgo časa obnašajo tako in so odločeni, da bodo sledili istemu toku.

Mnogi avtorji menijo, da težke stranke ne obstajajo, obstajajo le težki psihoterapevti. Da bi preverili to trditev, je bila izvedena posebna študija, da bi ugotovili mnenje uglednih ameriških zdravnikov o tej zadevi. Vsi intervjuvani psihoterapevti so se strinjali, katere stranke naj bi bile najtežje. Seveda so se pojavile nekatere diagnostične kategorije: mejne, paranoične, asocialne osebnosti in s somatskimi manifestacijami. Na ta seznam so vključene tudi narcistične motnje, saj so stranke s temi motnjami nagnjene k nasilnim dejanjem, tudi proti sebi. Pogosteje kot drugi ljudje z zasvojenostjo z alkoholom in drogami, kroničnimi duševnimi boleznimi, stranke, ki pripadajo patološkim družinskim sistemom, in bolnišnični bolniki, znani kot "gomers" (Get Out of My urgent room - Get out of my urgent room - Get Out moje urgence - starejše ljudi, ki jim primanjkuje pozornosti, praviloma združujejo njihove nepopravljive duševne spremembe, prisotnost kompleksnih simptomov, nezmožnost obvladovanja običajnih vlog odraslih in pomanjkanje prostora za odhod po odpustu iz bolnišnice).

V faktorski analizi možnih notranjih reakcij psihoterapevtov na vedenje težkih strank so raziskovalci ugotovili, da v ozadju problematične populacije stranke, ki trpijo za depresijo in samomorilnimi težnjami, vzbujajo najmočnejše občutke. Kliniki so se veliko težje spoprijeli s strankami s hudo depresijo in intenzivnimi konfliktnimi občutki kot z hospitaliziranimi mejnimi ali shizofrenimi bolniki. Po eni strani ima terapevt močno željo, da klientu reši življenje in mu pomaga pri spopadanju z obupom. Po drugi strani pa čuti frustracijo, strah in lastno nemoč. Podobne občutke vzbujajo tudi druge stranke, ki spadajo v kategorijo težkih, ki se ne upirajo toliko, kot je preprosto težko delati z njimi, zlasti govorimo o žrtvah ali storilcih incesta, pa tudi o žrtvah mučenja.

Priznati je treba, da skoraj vse diagnostične kategorije strank služijo kot vir edinstvenih težav in povzročajo posebne težave psihoterapevtom, težave pri komunikaciji s stranko v procesu psihoterapije so malo odvisne od njihovih simptomov: glavno vlogo igrajo se odzivajo na svoje težave. Vsi odvisniki od drog ali osebe, ki trpijo zaradi obsesivno-kompulzivnih motenj ali kronične depresije, za terapevta ne predstavljajo posebnih težav. Dejansko je največje zadovoljstvo mogoče doseči pri delu s tistimi, ki trpijo za hudo patologijo.

Pogosto zdravniki raje sodelujejo s strankami, ki trpijo za najhujšimi motnjami, ne le za povečanje avtoritete ali v napadu mazohizma, ampak predvsem zato, ker takšne stranke potrebujejo njihovo pomoč bolj kot druge. Psihoterapevti z izkušnjami pri tem delu menijo, da narava motnje ne povzroča nujno težav, pa naj gre za bolnike s shizofrenijo, posiljevalce, obmejne osebnosti ali zlorabe substanc, edinstven način manifestacije simptomov v vsakem primeru in odziv stranke na proizvedene motnje.

Vsak poskus, da bi stranki predstavljali težnjo, da se upira spremembam, je težaven, kar odpira vsaj dve težavi. Prvič, tak koncept odraža poglede na odpornost samega terapevta in morda ne upošteva pomena okoljskih dejavnikov. Drugič, potem je treba prepoznati dihotomizem takega konstrukta: naročnik je lahko težaven ali pa tudi ne.

Večina nas razume, da bistvo sploh ni v tem, ali je stranka težka ali ne, ampak v številu in resnosti težav, ki se pojavijo med zdravljenjem. Zato je treba upoštevati ne samo edinstvene osebne značilnosti stranke (ki lahko vnaprej določijo njeno nepremagljivost), ampak upoštevati tudi številna druga vprašanja. Kdo poleg neposrednih udeležencev sabotira terapijo? Kaj je povzročilo poslabšanje odnosov s stranko? Kaj v okolju in okoliščinah naročnika prispeva k težavam?

Zmožnost zanesljive diagnoze postane še bolj problematična, ker je sam proces zelo subjektiven. Če prosimo 10 različnih psihoterapevtov, da ocenijo stanje iste stranke, verjetno ne bomo slišali dveh enakih mnenj. Za ponazoritev si predstavljajte, da v vašo pisarno vstopi nov obiskovalec in vpraša nekaj takega: "Ali lahko dobim informacije o vaših kvalifikacijah in usposabljanju, preden se podpišem z vami?"

Medtem ko razmišljate o svojem odgovoru na strankino vprašanje, poglejmo, kako si drugi začetek zmenkov razlagajo drugi psihoterapevti.

- Znan primer. Z njim ne bo lahko.

- Za začetek ni slabo vprašanje. Tudi jaz svojega življenja ne bi zaupala specialistu, o katerem nimam pojma.

- Očitno čuti potrebo, da že od začetka ugotovi, kdo je tukaj glavni. To bi moral pozorno opazovati.

- Verjetno se v neznanem okolju počuti neprijetno in poskuša kupiti čas, da se navadi.

- Dokler se osredotoča name, mu ni treba govoriti o svojih težavah.

- Zanimivo je, da je začel s tem vprašanjem. Rad bi vedel zakaj?

Vsaka od teh možnosti za oceno stanja je lahko pravilna. Možno je, da delo s takšno stranko ne bo lahko, vendar je enako verjetno, da je njegovo vprašanje popolnoma upravičeno in narekovano s strani okoliščin. Na podlagi številnih drugih značilnosti tega primera - neverbalnih, kontekstualnih signalov, razlogov za napotitev na terapijo, psihoterapevt naredi številne sklepe: da ta stranka spada v kategorijo težkih (psihoterapevti A, C ali D), da strankino vprašanje je povsem ustrezno (psihoterapevti B ali D) oziroma da je treba končno odločitev odložiti, dokler niso na voljo dodatni dokazi (psihoterapevt E). Verjetno je zadnja možnost boljša, saj psihoterapevt ohranja nevtralen položaj in pozorno opazuje dogajanje; ta možnost je tudi najtežja, ker odločitev še ni sprejeta.

Ob prvem srečanju s strankami smo sami pogosto zaskrbljeni - poskušamo narediti ugoden vtis, poskušamo ugotoviti bistvo dogajanja, se odločiti, kakšno pomoč potrebuje določena stranka in ali jo lahko zagotovimo. Notranja napetost se poslabša zaradi dejstva, da nas stranka preveri, ali se je nanjo obrnila po pomoč. Želi vedeti, kaj terapevt meni, da je njegov problem in ali se je moral terapevt že soočiti s podobnimi situacijami? Kakšno je predvideno trajanje psihoterapije? Kaj bo pravzaprav obsegala ta psihoterapija? Glavna težava je poskušati dobiti popolno in, če je mogoče, objektivno predstavo o tem, kaj stoji za vedenjem te ali one stranke, ne da bi pri tem razkrili svoje navdušenje in tesnobo.

Nekaterim psihoterapevtom je skoraj vse stranke težko; drugi se s tem ne strinjajo ali sploh ne razmišljajo o tej temi. Psihoanalitiki ponavadi iščejo znake odpora pri vsaki stranki, saj menijo, da je to normalen, povsem naraven pojav in so pripravljeni potrpežljivo počakati, da se odpor končno pojavi. Nasprotno pa terapevti za reševanje težav menijo, da so odpor uvedli razočarani zdravniki, ki stranki ne morejo dati tistega, kar želi. Vsekakor je treba razlikovati med nejevoljnimi in težkimi strankami.

Odpor do sprememb je pravzaprav lahko povsem naraven, saj stranka prekine stare navade in jih nadomesti z novimi, učinkovitejšimi načini delovanja. Težavne stranke se ponavadi upirajo na posebej subtilen način. Posledično govorimo o določenem obsegu manifestacije odpornosti proti terapevtskemu procesu, to pomeni, da je vsa stvar v resnosti vedenja, ki je lastno tej stranki na njegovo škodo, pa tudi v stopnji frustracije psihoterapevt.

Lahko dvomimo, kako pravilno oceniti strankino vprašanje v prejšnjem primeru - ali je naravno in logično, ali odraža navdušenje, je znak nepremagljivosti ali je nekje na sredini, vendar bo komaj kdo dvomil o vprašanju je vprašal drugo stranko: »Kaj ti daje pravico, da vstopiš v življenje nekoga drugega? So vas na univerzi naučili postavljati neumna vprašanja ali ste seveda radovedni?"

V tem primeru bi se večina psihoterapevtov od A do E (pa tudi vse druge črke abecede) strinjala, da je ta stranka nedvomno razvrščena kot težka. Ne glede na vzrok njene sovražnosti, pa naj gre za globoko rano ali preprosto preobčutljivost, bi ta stranka zagotovo povzročila veliko težav tudi najbolj potrpežljivemu zdravniku.

Kaj otežuje stranko

Še enkrat bi rad poudaril, da nekateri avtorji vztrajajo, da ni težkih strank, ampak le težkih psihoterapevtov. Tako Lazarus in Fay menita, da je odpornost izmišljotina tistih zdravnikov, ki ne prevzemajo odgovornosti za neuspeh terapije. Ko kritizirate psihoterapevte, ki svoje stranke okrivijo za vse napake, obstaja nevarnost, da gredo v drugo skrajnost. Seveda sta za neuspeh terapije enako odgovorni obe strani terapevtskega zavezništva.

Seveda so psihoterapevti sposobni napak in napačnih sodb. Dejansko naš terapevtski slog, strokovne izkušnje in osebne lastnosti močno vplivajo na izid psihoterapije. Težko je tudi zanikati, da obstajajo "težki" psihoterapevti, ki so tako togi, da nekaterim svojim strankam ne morejo pomagati in jih obtožujejo pomanjkanja prožnosti. Obstajajo pa tudi stranke, katerih vedenjske značilnosti bodo močno otežile delo vsakega zdravnika, ne glede na njegovo stopnjo usposobljenosti. Kottler je na podlagi zaključkov številnih raziskovalcev in lastnih izkušenj s kliniki opredelil več vrst strank, ki veljajo za najtežje. Njihove posebnosti so opisane v naslednjem prispevku.

Če natančno analiziramo značilnosti tistih strank, za katere psihoterapevti menijo, da so najtežje, se izkaže, da je glavna stvar, da jim namenimo več pozornosti. Ne glede na specifično diagnozo (paranoično stanje, narcizem ali mejno stanje), prvi vtis (trma, manipulativnost, nagnjenost k pritoževanju), pa tudi ne glede na njihovo vedenje (zavrnitev pomoči, nepripravljenost na sodelovanje, nagnjenost k nepotrebnemu tveganju), težke stranke zahtevajo nekaj več od običajne pozornosti psihoterapevta, vsekakor je glavna težava psihoterapevtov potreba po dodatnem času in trudu za take stranke.

Druga pomembna značilnost težkih strank, ki jo opažajo psihoterapevti, je njihova nagnjenost k nadzoru terapevtskega odnosa. Odpornost stranke se pogosto razlaga z dejstvom, da si v ozadju obupa skuša povrniti samozavest, za kar skuša prevzeti nadzor nad potekom terapije in samim psihoterapevtom. To je pogost pojav. Resnično težka stranka pa je tista, ki odpor ne pokaže le v kontekstu določene situacije, ampak je zanj nagnjena po značaju. Taka oseba se na grožnjo (ki jo vidi v vsem) odzove s poskusom prevlade v vseh medosebnih odnosih, ki se razvijejo v njenem življenju.

Tretja značilnost težkih strank od navadnih je narava njihovih psiholoških obrambnih mehanizmov. Ljudje z obrambo višjega reda, kot so zatiranje, intelektualizacija in racionalizacija, so veliko lažje komunicirati kot tisti, ki uporabljajo relativno primitivne obrambe, ki jih opisuje Kernberg, na primer cepljenje, to je resnično ločevanje nesprejemljivih impulzov, ki so značilni za obmejne posameznike. Takšni mehanizmi učinkovito varujejo stranko pred notranjimi konflikti, imajo pa tudi stranske učinke, zlasti zmanjšujejo strankino fleksibilnost in prilagodljivost.

Četrta značilnost težkih strank je njihova nagnjenost k zunanjim problemom. Ti ljudje so v vojni z vsem človeštvom. Počutijo se tako slabo, da so se pripravljeni maščevati za vse krivice, ki so jim bile storjene v preteklosti. »Namesto da bi priznal, da je problem v njem samem, in posledično tudi možnost njegovega reševanja, taka oseba pripiše problem zunanjemu svetu. "Drugi ljudje" ga ne ljubijo, posegajo v njegovo življenje, mu povzročajo tesnobo in zaskrbljenost, si odvzemajo njegove pravice. «Zato so vse sile hitele, da bi ponovno vzpostavile pravičnost, vsem in vsem povedale o očitnem brezpravju in se zaščitile pred namišljene napade, ki napadajo najbližje ljudi.

Lahko sklepamo, da ima večina psihoterapevtov podobne predstave o najtežjih strankah. Te stranke od nas zahtevajo več, kot lahko ali smo pripravljeni dati. Nenehno se borijo z nami in nas poskušajo prisiliti, da izpolnimo njihove muhe. Trdno se ne strinjajo z našo vizijo njihovih težav. In če kljub temu priznajo nekatere svoje pomanjkljivosti, nočejo upoštevati naših priporočil za njihovo premagovanje.

Nadaljevanje

Colson, D. B. in drugi. Anatomija kontratransfera: odzivi osebja na težke bolnike v psihiatrični bolnišnici. Bolnišnična in skupnostna psihiatrija. 1986

Jeffrey A. Kottler. Kompletna terapevtka. Sočutna terapija: Delo s težkimi strankami. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (avtor besedila)

Kernberg, O. F. Hude osebnostne motnje: psihoterapevtske strategije 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Odpor ali racionalizacija? Kognitivno vedenjska perspektiva. V P. Wachtel (ur.) Odpornost: psihodinamični in vedenjski pristopi. 1982

Steiger, W. A. Zdravljenje težkih bolnikov. Psihosomatika. 1967

Wong, N. Pogledi na težkega pacienta. Bilten klinike Menninger. 1983