Psihodinamični Pristopi K Razumevanju Depresije

2024 Avtor: Harry Day | [email protected]. Nazadnje spremenjeno: 2023-12-17 15:53

Mislim, da je treba začeti s konceptom psihodinamičnega pristopa, kaj je v nasprotju s klasičnim pristopom k nosologijam in pogoji, ki se uporabljajo v psihiatriji. Psihiatrija kot znanost po mnenju Karla Jaspersa, ustanovitelja splošne psihopatologije, temelji na tako imenovanem fenomenološkem ali opisnem pristopu, katerega bistvo je »v prepoznavanju resničnih, razločnih pojavov, odkrivanju resnic, njihovem preizkušanju« in jih jasno prikazati. Področje študija psihopatologije je vse, kar spada na področje mentalnega in se lahko izrazi s pomočjo konceptov, ki imajo stalen in načeloma razumljiv pomen. Predmet psihopatoloških raziskav so dejanski, zavestni dogodki duševnega življenja. " Cilj psihiatra je podroben opis simptomov, ki jih opazimo pri bolniku, in nadaljnja gradnja na podlagi sindromološke diagnoze. Naloga psihoterapevta, katerega delo temelji na psihodinamičnem pristopu, je, da vidi, kaj se skriva za fasado, ki jo predstavi pacient, da razume, kaj se skriva za njo, in presega simptome in diagnozo. Po Jaspersovih besedah je »psihoterapija poskus, da bolniku pomagamo s čustveno komunikacijo, da prodremo v zadnje globine njegovega bitja in tam najdemo osnovo, iz katere bi ga lahko pripeljali na pot zdravljenja. Želja po izhodu pacienta iz stanja tesnobe je prepoznana kot samoumeven cilj zdravljenja."

Očitno se postavlja logično vprašanje: zakaj je bila izbrana ta tema? Prvič, ne gre zanemariti očitno naraščajočega števila bolnikov z depresivnimi motnjami drugačnega registra, tako nevrotične depresije kot globoke psihotične depresivne motnje; drugič, v praksi se pogosto srečujemo s situacijo, ko kljub vsem uporabljenim metodam zdravljenja, in sicer farmakoterapiji (zlasti kombinaciji antidepresivov s stimulativnimi nevroleptiki, benzodiazepini, normotimiki, biostimulansi itd.), psihoterapijo, PTO itd., pričakovani učinek terapije še vedno ni opazen. Seveda je pacient na bolje, vendar še vedno ne opazimo dokončnega zmanjšanja simptomov depresije. Seveda je domnevati, da razumevanje depresije ni popolno. Tako poleg obstoja psihodinamičnih teorij o pojavu shizofrenije in afektivnih motenj obstajajo tudi teorije o nastopu depresije. Tu se lahko spomnite Freudove izjave: "Glas razuma ni glasen, vendar se prisili, da posluša … Kraljestvo razuma je daleč, vendar ni nedosegljivo daleč …"

Psihodinamične vidike depresivnega stanja sta prvič raziskala Z. Freud in K. Abraham, ki sta pojav depresije povezala s situacijo izgube predmeta (predvsem matere). Tukaj je treba povedati nekaj besed o pojmu "predmet". V psihoanalizi lahko predmet pomeni subjekt, del subjekta ali drug predmet / njegov del, vendar je predmet vedno mišljen kot posebna vrednost. Po Heinzu je objekt razumljen kot življenjske ambicije / iluzije. Objekt je vedno povezan z privlačnostjo ali zadovoljstvom ene ali druge vožnje, vedno je čustveno obarvan in ima stabilne znake. Posledično se pod vplivom provocirajočih dejavnikov (psihogenih, fizioloških, okoljskih itd.) Zgodi nazadovanje na zgodnje stopnje psihoseksualnega razvoja, v tem primeru na tisto stopnjo, na kateri je nastala patološka fiksacija, npr. zlasti za oralno sadistično stopnjo, ko so vsi dojenčkovi pogoni skoncentrirani na materine prsi - ta primarni in najpomembnejši predmet v tej fazi. Eden najbolj znanih Freudovih izrekov pravi, da v materinih prsih najdemo 2 osnovna občutka - ljubezen in lakoto. Izguba predmeta najprej zadene ravno te občutke (s tega vidika lahko anoreksijo in bulimijo obravnavamo kot neke vrste vedenjski ekvivalent ali konverzijsko različico depresije)

Poskusimo si zdaj predstavljati, kako nastane stanje depresije. Izgubljeni predmet je introjektiran v Ego, tj. se do neke mere identificira z njim, nato pa se Ego razdeli na 2 dela - sam bolnikov Ego in del, ki je identificiran z izgubljenim predmetom, zaradi česar je Ego razdrobljen in njegova energija se izgubi. Po drugi strani Super-Ego, ki se odzove na to, poveča pritisk na Ego, tj. osebnost, vendar se zaradi izgube integracije in diferenciacije zadnji Ego na ta pritisk odzove predvsem kot Ego izgubljenega predmeta, na katerega se projicirajo vsi negativni in ambivalentni občutki pacienta (in »odlomljen«”Del lastnega Ega je obubožan in izpraznjen), tu se pojavi občutek praznine, na katerega se tako pogosto pritožujejo naši depresivni bolniki. Posledično se negativni občutki, usmerjeni proti izgubljenemu (dojemajo kot izdajalski, odvraten) predmet, skoncentrirajo nase, kar se klinično manifestira v obliki idej samoponiževanja, krivde, ki včasih dosežejo raven precenjenosti, zablode..

Ponavljajoče se motnje razpoloženja, ko se postavlja vprašanje: "Ali ste zaradi nečesa razburjeni?" seveda vsem znano. Te motnje imajo tak ali drugačen razlog, običajno racionalne, primerne za analizo in razlago. V takih obdobjih oseba čuti ali pokaže zmanjšanje celotne energije, nekaj letargije, potopljenost vase, določeno zaljubljenost v neko psiho-travmatično temo z očitno omejitvijo zanimanja za vse ostale, nagnjenost k upokojitvi ali razpravljanju o tej temi z nekoga blizu. Hkrati trpijo tako uspešnost kot samopodoba, vendar ohranimo sposobnost delovanja in interakcije z drugimi, razumevanja sebe in drugih, vključno z razlogi za naše slabo razpoloženje, po Freudu je to skupna žalost.

Nasprotno pa melanholija, tj. huda depresija (enako) je kakovostno drugačno stanje, je izguba zanimanja za ves zunanji svet, obsežna letargija, nezmožnost opravljanja kakršne koli dejavnosti v kombinaciji z zmanjšanjem samopodobe, ki se izraža v neskončnem toku očitki in žaljive izjave o sebi, ki pogosto prerastejo v zabloden občutek krivde in pričakovanje kazni za njihove resnične ali domišljijske grehe = veličastno osiromašenje jaz, po Freudu med žalostjo, "svet postaja reven in prazen", z melanholijo pa jaz postaja reven in prazen Tu je treba opozoriti na možno kognitivno napako terapevta: neboleča domišljija je vzrok bolnikovega trpljenja in posledica tistih notranjih (večinoma nezavednih) procesov, ki ga požrejo jaz. Melanholik izpostavlja svoje pomanjkljivosti, vendar vedno vidimo neskladje med ponižanjem in njegovo resnično osebnostjo. Ker se v takem stanju izgubi sposobnost ljubezni, moti testiranje resničnosti, pojavi se prepričanje v popačeno resničnost, je nesmiselno bolnika prepričevati v nasprotno, kar v takšnih situacijah pogosto počnemo. Pacient takšno reakcijo zdravnika dojema kot globoko nerazumevanje svojega stanja.

Pomembno bo omeniti eno od hipotez o začetku depresije: ko se predmet izgubi (ali se odnos z njim poruši), vendar subjekt ne more odtrgati svoje navezanosti (energije libida), se ta energija usmeri v svoj jaz, ki se posledično tako rekoč cepi, preoblikuje, identificira z izgubljenim predmetom, t.j. izguba predmeta se spremeni v izgubo I, vsa energija je skoncentrirana znotraj, "izolirana" od zunanje aktivnosti in resničnosti kot celote. Ker pa je te energije veliko, išče izhod in jo najde, preoblikuje se v neskončno duševno bolečino (bolečina - v svojem prvotnem zvoku, ki obstaja ne glede na nič, saj je snov, energija itd.).

Druga hipoteza kaže, da se pojavijo močni agresivni občutki, usmerjeni v predmet, ki ni izpolnil pričakovanj, ker pa slednji ostaja predmet navezanosti, se ti občutki ne usmerijo v predmet, ampak spet v lastnega jaza, ki se razcepi. Po drugi strani pa super-ego (primer vesti) sam po sebi kruto in brezkompromisno "presoja" kot nad tem predmetom, ki ni izpolnil pričakovanj.

Trpljenje v okviru depresije je "konverzijske" narave: bolje je biti smrtno bolan, bolje je popolnoma opustiti vsako dejavnost, vendar le ne pokazati svoje sovražnosti do predmeta, ki je še vedno neskončno drag. Po Freudu se melanholični kompleks "obnaša kot odprta rana", tj. ni zaščitena pred zunanjimi "okužbami" in je sprva boleča in morebitni zapleti ali celo samo "dotikanje" le poslabšajo situacijo in možnost zaceljenja te rane, je terapija tudi varianta "dotika", ki bi morala biti čim bolj občutljiva kolikor je mogoče in zahteva predhodno anestezijo z uporabo psihotropnih zdravil.

V delih K. Abrahama se srečujemo z dejstvom, da so depresijo razumeli v kontekstu zgodovine razvoja libida, tj. zgodovina pogonov. Izguba predmeta vodi v absorpcijo, introjekcijo predmeta ljubezni, t.j. človek je lahko vse življenje v nasprotju z introjektiranim objektom (in vsemi naslednjimi pomembnimi objekti čustvene navezanosti). Abraham je v središču depresije spoznal boj nasprotujočih si impulzov ljubezni in sovraštva. Z drugimi besedami, ljubezen ne najde odziva, sovraštvo pa je potisnjeno navznoter, paralizira, osebo odvzame sposobnost racionalne dejavnosti in jo potopi v stanje globokega dvoma vase.

Treba je opozoriti, da potek depresije, tako kot katera koli druga duševna bolezen in morda tudi somatska, zagotovo pusti pečat na strukturi osebne organizacije, vrsti, stopnji organiziranosti bolnikove osebnosti. Če se osredotočimo na kasnejše študije na temo depresivnih motenj, je koristno omeniti razvoj S. Reznika, opisan v publikaciji O narcistični depresiji, s katero avtor misli na močan občutek razočaranja in izgube najbolj pomemben vidik sebe ali svojega patološkega ideala ega, svojega »iluzornega sveta«, to stanje doživljamo kot konkreten fizični dogodek. V tem primeru se lahko pacientov depresivni jok kaže v pretiranem znojenju, »solzah«, ki tečejo skozi vse pore telesa, pa tudi v samomorilnih fantazijah ali dejanjih (kot posledica nezmožnosti življenja brez teh iluzornih konstrukcij). Iluzorna resničnost tekmuje z vsakodnevno resničnostjo, lahko postane tudi nekakšna iluzorna hiperrealnost v sanjah (hiper- in nadrealizem). Pravzaprav v sanjah normalne onirične halucinacije dojemajo kot življenje v več kot resničnem - hiperrealnem ali več kot resničnem svetu. Kot je zapisal italijanski psihiater S. de Santi: "sanje lahko osvetlijo material iluzije." Egocentrični jaz meni, da je središče vesolja in lahko v blodnem navdušenju lahko spremeni notranjo in zunanjo resničnost; v tem stanju lahko narcistični patološki jaz spremeni naravo vsega, kar postane ovira za njegovo ekspanzivno »ideološko« gibanje, delirij je sistem idej, bolj ali manj organiziran.

Tudi pri endogeni depresiji, obsesivno-kompulzivni motnji, deliriju, v razumevanju privržencev konstruktivno-genetske psihopatologije Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, temelji na motnji t.i. življenjski dogodki, ki se pri različnih boleznih le navzven manifestirajo na različne načine. Ta sprememba temeljnega dogodka se imenuje "vitalna inhibicija", "motnja procesa oblikovanja osebnosti", zaviranje "notranjega časa", trenutek stagnacije v osebnem razvoju. Tako zaradi zaviranja procesa postajanja izkušnja časa postane izkušnja stagnacije v času, prihodnosti ni več, preteklost pa je vse. Na svetu ni nič nedvoumnega, nedoločenega, nerazrešenega, od tod tudi delirij nepomembnosti, bednosti, grešnosti (za razliko od "psihopatskih hipohondrov", depresivni bolniki ne prosijo za tolažbo in podporo), sedanjost pa vzbuja strah. Sposobnost bogatenja prihodnjih povezav z zunanjim svetom je predpogoj za srečo, medtem ko je predpogoj za žalost možnost izgube teh odnosov. Ko izkušnja prihodnosti pod vplivom vitalne inhibicije izgine, nastane začasni vakuum, zaradi česar sta tako sreča kot žalost neizvedljiva. Iz iste temeljne motnje - zaviranja procesa oblikovanja osebnosti - se pojavijo simptomi obsesivnega razmišljanja. To zaviranje doživljamo kot nekaj, kar vodi v razpad oblike, vendar v razpad, ki ni takojšen, ampak prevzame podobo razpadajočega potenciala obstoječega bitja. Duševno življenje je polno samo negativnih pomenov - kot so smrt, umazanija, slike zastrupitve, grdota. Dogodki, na katerih temelji bolezen, se v bolnikovem duševnem življenju kažejo v obliki posebnih interpretacij, v obliki nekakšne »magične resničnosti« njegovega sveta. Cilj kompulzivnih dejanj je, da se zaščitimo pred temi pomeni in to resničnostjo; obsesivna dejanja se lahko izvajajo do popolne izčrpanosti in so značilna njihova neučinkovitost.

Osnovne teorije zdravljenja prededipalnih bolnikov po Haymanu Spotnitzu:

1. V klasični analizi poskušamo vzpostaviti pozitiven odnos s pacientom, "delovno zavezništvo", ki ga prededipski bolnik ne more oblikovati. To. v sodobni analizi ne pričakujemo, da bo moten bolnik lahko sodeloval in oblikoval pozitivne odnose ali ostal na terapiji brez uporabe posebnih tehnik. Poskušamo se osredotočiti na terapevtsko situacijo, s poudarkom na učenju in reševanju specifičnih prededipskih uporov, ki ovirajo napredek zdravljenja.

2. Pri delu s predoedipalnim bolnikom poskušamo ustvariti vzdušje, ki bo omogočilo manifestacijo agresije.

3. Pri zdravljenju edipalnega bolnika spodbujamo razvoj objektivnega prenosa, ki vodi do transferne nevroze. S predoedipalnim pacientom tvorimo narcističen prenos, tukaj je predmet bolnikov jaz, ki pa je projiciran na analitika.

4. V klasični analizi so za razvoj terapije pomembni besedni, pogosto intelektualni izrazi pacienta. Toda pri delu z bolj motenim pacientom na to ne moremo računati, zato je treba delati s primitivnejšimi oblikami verbalne komunikacije.

5. V klasični tehniki je za uspeh terapije odgovoren tudi bolnik. V sodobni analizi je za uspeh ali neuspeh terapije v celoti odgovoren analitik kot mati dojenčka.

6. V klasični različici poskušamo odpor odpraviti že od samega začetka. Pri prededipskih bolnikih se ukvarjamo predvsem s krepitvijo ega in njegove obrambe. Zato je treba pred poskusom razrešiti odpornosti v situaciji zdravljenja zagotoviti, da obramba ni uničena. Lahko se pridružimo pacientu, da okrepimo njegov odpor (n / r: bolnik "sovražim Kijev. Moram se preseliti v Lviv" analitik "zakaj v Lviv? Mogoče je bolje, da gremo na vzhod, na primer v Donetsk?" ")

7. V problemu tesnobe Freud oblikuje pet osnovnih uporov, za katere je ugotovil, da delujejo pri edipalnem bolniku. Za zdravljenje predoedipalnega bolnika je Spotnitz razvil alternativno skupino petih uporov, ki veljajo za te bolj motene posameznike, kot je opisano v Spotnitzovi knjigi Moderna psihoanaliza shizofrenega bolnika: teorija tehnike.

* terapija, ki uničuje odpornost

* odpor na status quo

* odpornost proti napredku

* odpor do sodelovanja

* odpornost do konca zdravljenja

8. Freud v svojih zgodnjih delih ne odobrava razvoja občutkov proti prenosu pri analitiku, saj meni, da so v nasprotju z načelom analitikove nevtralnosti in objektivnosti. V sodobni analizi so ti občutki izredno pomemben element v terapiji, delujejo kot manifestacije in ključi mnogih vidikov dinamike procesa zdravljenja.

TEHNIKA

ena). Glavna naloga pacienta pri klasičnem pristopu je svobodno združevanje, v sodobni praksi pa se temu izognemo, saj lahko privede do razdrobljenosti ega in nadaljnje regresije. Namesto tega se bolnika spodbuja, naj pove, kar hoče.

2). Glavni poseg v klasiko je interpretacija. Pri delu s prededipskim pacientom ga nadomesti čustvena besedna komunikacija, vzbudijo se močni občutki in stanja, jih preučijo in uporabijo za napredek.

3). Klasični analitik odpor odpravlja z interpretacijo, sodobni - z uporabo alternativnih oblik besedne komunikacije, kot so navezanost, zrcaljenje, refleksija.

4). Pri nevrotiku običajno analitik določi pogostost sej; pri pred-eliptičnem bolniku pacient sam s pomočjo analitika načrtuje način sestankov.

pet). Pravoslavni analitik J običajno svoja vprašanja in odgovore naslovi na pacienta z oblikovanjem posegov, usmerjenih v ego. Sodobna - uporabljala bo objektno usmerjene posege.

6). Kavč v klasični tehniki se uporablja le pri visoki pogostosti srečanj in pri bolnikih, pri katerih narcistične motnje veljajo za ozdravljive; v sodobni analizi se kavč lahko uporablja pri vseh bolnikih.

7). Glavni cilj pri zdravljenju preoedipalnega bolnika je, da mu pomagamo povedati "vse". Trudimo se, da se ne strinjamo s stališčem pacienta. Spotnitz pravi: »Pogosto se izkaže, da je bolnikovo stališče boljše od analitičnega. Pacient ima informacije iz prve roke. " Spotnitz svoj sistem opira na 2 Freudovi izjavi: "Pacientu lahko odgovorite le, da povedati vse v resnici pomeni povedati vse." In tudi: "Ta robot za premagovanje upora je glavna funkcija analize." Glede na to, da se med sejami pogosto sklicujemo na spomin, je primerno, da tukaj navedem Spotnitzovo mnenje: »Sodobna analiza je metoda, ki pacientu pomaga doseči pomembne cilje v življenju, tako da pove vse, kar o svojem spominu ve in ne ve. Analitikova naloga je pomagati pacientu povedati vse, z besedno komunikacijo pa razrešiti svoj odpor, da pove vse, kar ve in ne ve o svojem spominu."

osem). Klasični analitik omejuje svojo tehniko predvsem na interpretacijo.

devet). Sodobni analitik bo pri delu z globoko nazadovanim pacientom omejil svoje posege na 4 ali 5 objektno naravnanih vprašanj na sejo, da bi omejil regresijo in spodbudil razvoj narcističnega prenosa.

Spotnitzov koncept narcistične obrambe: V zgodnjih fazah življenja zaradi strahu, da bi zunanje izražanje jeze ali sovraštva do staršev privedlo do izgube odnosa z njimi, ego razvije vrsto obramb. Nekateri od teh strahov lahko vključujejo strah pred vsemogočnim uničenjem predmeta, kar vodi v strah pred maščevanjem, samouničenjem, zapuščenostjo, uničujočo zavrnitvijo. Morda obstaja tudi čarobna domišljija, da bo sovraštvo do ljubljenega predmeta uničilo dobroto tega predmeta in otrok zapravlja priložnost za ljubezensko razmerje, na katerega upa.

Pri normalni in nevrotični depresiji vidimo, da je posameznikov konflikt povezan s samim seboj in zunanjim objektom, medtem ko je pri globoki ali psihotični depresiji konflikt, kot predlaga Bibring, intrapsihičen in se odvija med superegom in egom, jazom.